近日，二附院肾病内科成功应用腹膜透析术救治一名肝衰竭危重患者。

该肝衰竭危重患者系76岁高龄男性，曾于二附院确诊为慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、肝硬化失代偿期、门脉高压、胃食管静脉曲张，曾多次因消化道大出血于二附院消化科行血管套扎术。该患者一个月前再次因消化道大出血送往二附院抢救，经急诊科、消化科积极救治，虽消化道出血得以控制，但患者肝功能进行性恶化，总胆红素水平短时间内升高数倍达300umol/L以上，同时出现肝性脑病、血小板快速下降（最低至15*10^9/L）及凝血功能异常。与此同时，由于肝肾综合征及失血导致肾灌注不足，在其共同作用下，患者出现急性肾衰竭，很快无尿，血肌酐在数日内超过1000umol/L。

面对该患者的出血风险和肝功显著异常，肾病内科常用的CRRT（床旁血液净化）技术遇到前所未有的困难:患者血小板水平极低且血管畸形，中心静脉置管的风险如何规避？活动性出血堵死了低分子肝素/肝素抗凝的选择，枸橼酸钠抗凝因为肝功能的衰竭相对禁忌，无肝素又不能支撑血液净化顺利有效的进行，抗凝方案如何选择？

在血液透析面临重重困难的条件下，肾内科主任付荣国大胆提出全新思路——为患者进行腹膜透析。作为肾替代的三种重要方式之一，腹膜透析治疗在我国尤其是西北地区开展远不如血液透析，相当多的临床医师对这种简单但有效的治疗方法十分陌生。

付荣国主任医师提出这种新的治疗方案是具备理论依据的：一是在血小板水平低、凝血功能差的前提下，腹膜透析置管风险是远小于血管畸形患者中心静脉置管风险的；二是腹膜透析通过置换腹水，应用高含糖量透析液稳定血管通透性，可以显著抑制大量腹水的产生；三是腹膜透析生物相容性高，最重要的优点是毒素清除持续缓慢进行。相对于肾衰竭患者毒素蓄积的较高耐受性，肝衰竭代谢毒素蓄积的患者短时间就可出现的神经、血液等系统的严重损伤，因此腹膜透析提供的持续毒素清除更适合后者；四是目前已知腹膜对于主要的肝衰竭毒素如胆红素、血氨等代谢垃圾具有确切的清除效果。

尽管在理论上，肝硬化合并腹水的肾衰患者选择腹膜透析优于血液透析，但腹膜透析治疗在西北地区开展相对落后，目前临床应用实践经验也较少，因此最终在治疗方案选择上付荣国主任仍然相当慎重，在与家属反复沟通后，家属终于放下疑虑，在手术知情同意书上签字同意。

确定治疗方案后下一步则是如何为患者选择合适的手术方案。患者腹压极大，出血倾向明显，常规的直视下外科切开术式可能导致术中腹压快速下降，诱发严重低血压及脑病，危及生命。付荣国主任组织全科讨论后，为患者选择了B超引导下的套针穿刺置管法这一新技术来完成手术。在精心设计准备下，陈钊主治医师、邹艺辛住院医师为患者实施手术，手术过程顺利，术后马芳霞护士快速开始为患者个体设计的IPD治疗方案，很快抑制了腹水生成，腹围、肝功及肾功各项指标稳步下降，血小板和凝血水平也基本恢复正常，患者意识逐步好转，最终顺利好转出院。

患者最终治疗取得良好的疗效，虽然是一个大胆的创新选择，但却并非缺乏经验支持。付荣国主任在病历讨论中总结到，肾病内科过去一年内曾经为两名大量腹水、血液透析不能改善的合并肝硬化肾衰竭患者进行腹膜透析治疗，发现在患者转换透析方式为腹膜透析后，不仅改善了腹水症状，而且患者都有食纳、精神好转、血压升至正常水平、肝功能改善等多方面表现。